河北教师资格体检表,教师资格体检表,新疆教师资格体检表,福建省教师资格体检表

上传时间:2012-10-20 来源:教师资格体检表下载

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四川省教师资格申请人员体格检查表 姓名 文化 程度 籍 贯 性别 民族 现 住 址 出生 年月 联系电话 婚否 (相片) 近期 2 寸免 冠彩照 过去病史:

1.你是否患过下列疾病:患过 ∨ 没有患过× 1.1 肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2 精神神经疾病 □ 1.3 心脏血管疾病 □ 1.4 消化系统疾病 □ 1.5 肾炎、 其他泌尿系统疾病 □ 1.6 贫血及血液系统疾病 □ 1.7 糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8 恶性肿瘤 □ 1.9 其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷? 我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。

签 名 年 月 日 1. 以上内容由受检者如实填写。

2. 填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。

3. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 查体部分: 1 一、内科 血压:

营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师签名 二、外科 身高:

浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 公分 体重:

公斤 mmHg 心率:

次/分 医师签名:

三、五官科: 2 1、眼:

裸眼视力:右 矫正视力:右 色觉检查:彩色图案及编码 2、耳:

听 力:

耳 疾 3、鼻:

嗅 觉:

鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常 口吃 右 米 左 米 矫正度数 左 左 矫正度数 单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄 医师签名:

化验检查 血常规 血糖:

肝功:ALT 总蛋白:

两对半 小便常规 总胆红素:

AST 白蛋白: 肾功:尿素氮 肌肝: 3 1、心电图 医师签名: 2、B 超 医师签名:

3、胸部 X 光片 医师签名: 4、其他 医师签名: 体检结论: 负责医师签名: 体检医院意见:

体检医院盖章 年 月 日 4

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