安全死亡事故调查表,居民死亡原因调查表,育龄妇女死亡调查表,儿童死亡调查表

上传时间:2014-07-26 来源:新生儿死亡调查表

【摘要】: 目的分析当前社区居民的死因状况.方法对本单位登记的2011年5月至2011年8月死亡的51位居民的死因进行调查.结果恶性肿瘤是社区居民死亡的头号原因,肺癌成为...

居民死亡原因调查表(村级) 乡镇 死者姓名:

户口所在地:

生前常住地址:

婚姻状况:

1 未婚 村 性别:

省 省 市 市 2 已婚 民族:

区(县) 区(县) 3 丧偶 职业:

街道(乡) 街道(乡) 4 离婚 身份证号码:

村(居委会) 村(居委会) 9 不详 编号: 如果是女性,其属于哪种情况:1.死前一年内没有怀孕 2.死时不孕 3.死时未怀孕,但死前 42 天 内曾怀孕 4.死时未怀孕,但死前 43 天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 文化程度:

1 大学及以上 2 中学 3 小学 4 文盲或半文盲 9 不详 生前工作单位:

出生日期:

死亡地点:

年 月 日 死亡时间:

年 月 日 实足年龄:

9 不详 岁 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其他 联系电话 可以联系的家属姓名 家属住址或工作单位 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征) I * 发病到死亡的时间间隔 __________________ __________________ __________________ __________________ (a)直接导致死亡的疾病或情况:

(b)引起(a)的疾病或情况:________________ (c)引起(b)的疾病或情况:________________ (d)引起(c)的疾病或情况:________________ Ⅱ * 根本疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况):

4 卫生院 死者生前上述疾病最高诊断单位:

1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院 5 村卫生院 6 未就诊 9 其它及不详 死者生前上述疾病最高诊断依据:

1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6 死后推断 9 不详 死者生前病史及症状体征:(详细描述导致死者死亡的疾病或事件) 被调查者姓名:

调查员签名: 与死者的关系: 电话号码:

填表日期:

年 月 日

下载积分: 1000 内容提示: 居民死亡原因调查表编号: 县(区) 乡(镇) 村(居委会) 如果是女性,其属于哪种情况(年龄在 13~49 岁才询问、填写):死者姓名 性别 1 死前...

在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关,但促进了死亡的其他疾病或情况. 7.根本死亡原因ICD编码:按国际疾病分类第十版(ICD-10)标准对死者根本死亡原因进行编码,有死因...

为准确反映人民的健康状况,充分利用死因监测数据开展疾病预防控制工作,死因监测数... 调查对象为**区户籍人口. 3、漏报调查信息(包括居民死亡原因调查表) 基本信息:姓...

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